【CMIC讯】传统纸质病历存在查阅时间空间受限、书写不规范等诸多缺陷，随着信息科技蓬勃发展，已成为医疗事业有序推进的绊脚石。近年来，世界各国纷纷投入大量资源推广电子病历，以“病历跟着病人走”为理念，对传统纸质病历进行全面改革。在中国，电子病历已在医疗系统各大医院普及，并逐渐成为医疗质量管理的重要组成部分。
 
    所谓电子病历，又称计算机化的病案系统，它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现数字化的病人治疗记录，取代手写纸质病历。与传统纸质病历相比，电子病历书写便捷、交互性好、存储简便。此外，电子病历还可根据自身存储的信息和知识，主动进行判断，在个体健康状态需要调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。
 
    但事物都存在两面性。电子病历在实施过程中，仍存在质量管控不达标及内容保护不严谨的问题，为医患关系、病患治疗等工作带来隐患。
 
    常见的电子病历质量缺陷
 
    病案首页存在问题主要是漏项、空项、填写不规范及误操作。如工作单位、地址、邮政编码、身份、人员类别、身份证号码、联系人等信息的错填和漏填现象十分普遍。由此造成后期没有充足的资料鉴别患者身份，如发生医疗纠纷，法律机构无法以此类病历信息作为评判依据，给患者的医保报销、保险理赔、伤残鉴定以及医疗事故鉴别带来极大麻烦。
 
    病程记录中的问题。很多临床医师重视临床操作，认为只要能治疗好患者就行，认为病历记录并不重要，因此在实际操作中，过分依赖电子病历的模版和复制粘贴功能，不能客观、真实地记录患者的病情变化，由此导致相同疾病病程内容千篇一律和雷同，失去了病历的记录意义和个性特征；或是病程记录未严格按照病历书写基本规范，未突出病历的重点与特点，使病历失去了临床、教学、科研等价值。因此，如何将医疗质量的重要环节质控嵌入到电子病历系统，使电子病历形成过程包含动态的环节质控点，真正做到实时监控和督导，提高医疗过程质量，应成为今后工作的重点。
 
    电子病历对个人隐私的威胁
 
    在数据安全方面，电子病历系统有三大软肋。一是计算机的海量存储功能和快捷复制功能使病历资料更易于收集、加工并传播；二是电子病历的互联互通性使得整合个体患者从出生到死亡的所有病历资料成为可能，长期来看，对个人隐私保护之威胁远甚于纸本病历；三是随着社会生活的变迁，医疗信息已经从医治疾病之所需，扩展至法院调查取证、医疗服务监管、传染病监测、公共卫生统计、科研与教学等等诸多领域，功能的多样化同时导致倒卖个人病历资料事件高发。在这样的背景下，法律对个人病历的确认及保护，将对患者、医患关系、公共卫生安全产生举足轻重的影响。
 
    目前，虽《刑法》、《侵权责任法》以及《电子病历基本规范（试行）》对病历资料的保护有所规定，但概括性条款居多，可操作性差，其所提供的保护在电子病历迅猛发展的环境中显得杯水车薪。因此，CMIC认为，责权规定详尽的病历资料保护法应尽快纳入制定范畴，基于公共利益的病历使用底线也应尽早划定。

责任编辑：Lily